# Согласие на обработку персональных данных
Я, _____________________________________________ (ФИО субъекта персональных данных)
Документ, удостоверяющий личность: _______________________________________________
Серия _________ № _____________ выдан ___________________________________________
дата выдачи «____» _____________ _______ г.
Адрес регистрации: ____________________________________________________________
Контактный телефон: __________________________________________________________
Email: _____________________________________________________________________
## Настоящим даю согласие
[ПОЛНОЕ НАИМЕНОВАНИЕ НАРКОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА] (далее — Оператор), расположенному по адресу: [ЮРИДИЧЕСКИЙ АДРЕС], на обработку моих персональных данных на следующих условиях:
## 1. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие
**Общие персональные данные:**
- Фамилия, имя, отчество
- Дата рождения
- Место рождения
- Пол
- Гражданство
- Адрес регистрации и фактического проживания
- Контактные данные (телефон, email)
- Данные документа, удостоверяющего личность
**Специальные категории персональных данных:**
- Сведения о состоянии здоровья
- Медицинский анамнез
- Результаты медицинских обследований
- Диагнозы и назначения врачей
- Сведения о проводимом лечении
- Биометрические данные (при необходимости)
**Дополнительные данные:**
- Сведения о близких родственниках (при необходимости)
- Социальный статус
- Профессиональная деятельность
- Данные полиса медицинского страхования
## 2. Цели обработки персональных данных
Согласие дается на обработку персональных данных в следующих целях:
**Оказание медицинских услуг:**
- Проведение медицинского обследования и диагностики
- Назначение и проведение лечения
- Медицинская реабилитация
- Профилактические мероприятия
- Динамическое наблюдение за состоянием здоровья
**Ведение медицинской документации:**
- Ведение медицинской карты пациента
- Составление медицинских заключений и справок
- Ведение учетной и отчетной документации
- Архивное хранение медицинских документов
**Организационные цели:**
- Запись на прием к врачу
- Информирование о времени приема и изменениях в расписании
- Напоминание о необходимости прохождения обследований
- Связь с пациентом по вопросам лечения
**Обеспечение качества медицинской помощи:**
- Контроль качества оказываемых медицинских услуг
- Анализ эффективности лечения
- Обеспечение преемственности лечения
- Консилиумы и консультации специалистов
**Соблюдение законодательства:**
- Выполнение требований федерального законодательства
- Предоставление отчетности в государственные органы
- Взаимодействие со страховыми компаниями
- Исполнение судебных решений
## 3. Перечень действий с персональными данными
Согласие дается на совершение следующих действий с персональными данными:
- Сбор и запись персональных данных
- Систематизация и накопление персональных данных
- Хранение персональных данных
- Уточнение (обновление, изменение) персональных данных
- Извлечение и использование персональных данных
- Передача (предоставление, доступ) персональных данных
- Обезличивание персональных данных
- Блокирование персональных данных
- Удаление и уничтожение персональных данных
## 4. Способы обработки персональных данных
Обработка персональных данных осуществляется следующими способами:
**Неавтоматизированная обработка:**
- Ведение медицинской документации на бумажных носителях
- Заполнение медицинских карт и журналов
- Архивное хранение документов
**Автоматизированная обработка:**
- Ведение электронных медицинских карт
- Использование медицинских информационных систем
- Электронный документооборот
- Создание резервных копий данных
## 5. Передача персональных данных третьим лицам
Согласие дается на передачу персональных данных следующим категориям получателей:
**Медицинские организации:**
- Лечебно-профилактические учреждения для консультаций и лечения
- Лаборатории для проведения исследований
- Диагностические центры
- Аптечные организации (при необходимости)
**Государственные органы:**
- Органы здравоохранения
- Органы социальной защиты
- Правоохранительные органы (при наличии законных оснований)
- Суды (при наличии судебных решений)
**Страховые организации:**
- Страховые медицинские организации
- Компании добровольного медицинского страхования
**Иные организации:**
- Организации, осуществляющие техническое обслуживание информационных систем
- Архивные организации
- Курьерские службы (для доставки медицинских документов)
## 6. Сроки обработки персональных данных
Согласие дается на срок:
**Медицинские данные:** на срок не менее 25 лет с момента последнего обращения за медицинской помощью в соответствии с требованиями законодательства об охране здоровья граждан.
**Контактные данные:** до отзыва настоящего согласия или до достижения целей обработки.
**Маркетинговые цели:** до отзыва согласия субъектом персональных данных.
## 7. Права субъекта персональных данных
Я уведомлен(а) о том, что имею следующие права:
- Получать информацию об обработке моих персональных данных
- Требовать уточнения, блокирования или уничтожения персональных данных в случае, если они являются неполными, устаревшими, неточными, незаконно полученными или не являются необходимыми для заявленной цели обработки
- Отозвать согласие на обработку персональных данных
- Обжаловать действия или бездействие Оператора в уполномоченном органе по защите прав субъектов персональных данных или в судебном порядке
## 8. Особые условия
**Анонимное лечение:** В случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, я имею право на получение медицинской помощи анонимно.
**Врачебная тайна:** Я уведомлен(а) о том, что сведения о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья и диагнозе составляют врачебную тайну и могут быть переданы третьим лицам только с моего согласия или в случаях, предусмотренных законодательством.
**Конфиденциальность:** Учитывая специфику наркологических заболеваний, Оператор принимает дополнительные меры по обеспечению конфиденциальности моих персональных данных.
## 9. Отзыв согласия
Настоящее согласие может быть отозвано мной в любое время путем направления письменного заявления Оператору по адресу: [АДРЕС] или на электронную почту: [EMAIL].
При отзыве согласия Оператор прекращает обработку персональных данных, за исключением случаев, когда обработка персональных данных необходима для оказания медицинской помощи или предусмотрена законодательством Российской Федерации.
## 10. Дополнительные согласия
**Согласие на маркетинговые коммуникации:**
□ Даю согласие на получение информации о новых медицинских услугах, акциях и специальных предложениях по телефону, email и SMS
**Согласие на использование изображения:**
□ Даю согласие на фото- и видеосъемку в процессе лечения для медицинских целей
□ Даю согласие на использование моего изображения в рекламных и информационных материалах (с сокрытием личности)
**Согласие на научные исследования:**
□ Даю согласие на использование моих обезличенных медицинских данных для научных исследований в области наркологии
## Подтверждение согласия
Настоящее согласие действует с момента его подписания до отзыва или истечения срока действия.
Я подтверждаю, что:
- Ознакомлен(а) с Политикой конфиденциальности Оператора
- Понимаю значение и последствия предоставления согласия
- Согласие дается добровольно
- Мне разъяснены мои права как субъекта персональных данных
Дата: «____» _____________ _______ г.
Подпись субъекта персональных данных: _________________ / _____________________
---
**Для несовершеннолетних или недееспособных лиц:**
Согласие законного представителя:
Я, _____________________________________________ (ФИО законного представителя)
Документ, удостоверяющий личность: _______________________________________________
Являясь _________________________________ (степень родства/основание представительства)
несовершеннолетнего/недееспособного _____________________________________________
даю согласие на обработку персональных данных представляемого лица на условиях, указанных выше.
Дата: «____» _____________ _______ г.
Подпись законного представителя: _________________ / _____________________
Я, _____________________________________________ (ФИО субъекта персональных данных)
Документ, удостоверяющий личность: _______________________________________________
Серия _________ № _____________ выдан ___________________________________________
дата выдачи «____» _____________ _______ г.
Адрес регистрации: ____________________________________________________________
Контактный телефон: __________________________________________________________
Email: _____________________________________________________________________
## Настоящим даю согласие
[ПОЛНОЕ НАИМЕНОВАНИЕ НАРКОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА] (далее — Оператор), расположенному по адресу: [ЮРИДИЧЕСКИЙ АДРЕС], на обработку моих персональных данных на следующих условиях:
## 1. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие
**Общие персональные данные:**
- Фамилия, имя, отчество
- Дата рождения
- Место рождения
- Пол
- Гражданство
- Адрес регистрации и фактического проживания
- Контактные данные (телефон, email)
- Данные документа, удостоверяющего личность
**Специальные категории персональных данных:**
- Сведения о состоянии здоровья
- Медицинский анамнез
- Результаты медицинских обследований
- Диагнозы и назначения врачей
- Сведения о проводимом лечении
- Биометрические данные (при необходимости)
**Дополнительные данные:**
- Сведения о близких родственниках (при необходимости)
- Социальный статус
- Профессиональная деятельность
- Данные полиса медицинского страхования
## 2. Цели обработки персональных данных
Согласие дается на обработку персональных данных в следующих целях:
**Оказание медицинских услуг:**
- Проведение медицинского обследования и диагностики
- Назначение и проведение лечения
- Медицинская реабилитация
- Профилактические мероприятия
- Динамическое наблюдение за состоянием здоровья
**Ведение медицинской документации:**
- Ведение медицинской карты пациента
- Составление медицинских заключений и справок
- Ведение учетной и отчетной документации
- Архивное хранение медицинских документов
**Организационные цели:**
- Запись на прием к врачу
- Информирование о времени приема и изменениях в расписании
- Напоминание о необходимости прохождения обследований
- Связь с пациентом по вопросам лечения
**Обеспечение качества медицинской помощи:**
- Контроль качества оказываемых медицинских услуг
- Анализ эффективности лечения
- Обеспечение преемственности лечения
- Консилиумы и консультации специалистов
**Соблюдение законодательства:**
- Выполнение требований федерального законодательства
- Предоставление отчетности в государственные органы
- Взаимодействие со страховыми компаниями
- Исполнение судебных решений
## 3. Перечень действий с персональными данными
Согласие дается на совершение следующих действий с персональными данными:
- Сбор и запись персональных данных
- Систематизация и накопление персональных данных
- Хранение персональных данных
- Уточнение (обновление, изменение) персональных данных
- Извлечение и использование персональных данных
- Передача (предоставление, доступ) персональных данных
- Обезличивание персональных данных
- Блокирование персональных данных
- Удаление и уничтожение персональных данных
## 4. Способы обработки персональных данных
Обработка персональных данных осуществляется следующими способами:
**Неавтоматизированная обработка:**
- Ведение медицинской документации на бумажных носителях
- Заполнение медицинских карт и журналов
- Архивное хранение документов
**Автоматизированная обработка:**
- Ведение электронных медицинских карт
- Использование медицинских информационных систем
- Электронный документооборот
- Создание резервных копий данных
## 5. Передача персональных данных третьим лицам
Согласие дается на передачу персональных данных следующим категориям получателей:
**Медицинские организации:**
- Лечебно-профилактические учреждения для консультаций и лечения
- Лаборатории для проведения исследований
- Диагностические центры
- Аптечные организации (при необходимости)
**Государственные органы:**
- Органы здравоохранения
- Органы социальной защиты
- Правоохранительные органы (при наличии законных оснований)
- Суды (при наличии судебных решений)
**Страховые организации:**
- Страховые медицинские организации
- Компании добровольного медицинского страхования
**Иные организации:**
- Организации, осуществляющие техническое обслуживание информационных систем
- Архивные организации
- Курьерские службы (для доставки медицинских документов)
## 6. Сроки обработки персональных данных
Согласие дается на срок:
**Медицинские данные:** на срок не менее 25 лет с момента последнего обращения за медицинской помощью в соответствии с требованиями законодательства об охране здоровья граждан.
**Контактные данные:** до отзыва настоящего согласия или до достижения целей обработки.
**Маркетинговые цели:** до отзыва согласия субъектом персональных данных.
## 7. Права субъекта персональных данных
Я уведомлен(а) о том, что имею следующие права:
- Получать информацию об обработке моих персональных данных
- Требовать уточнения, блокирования или уничтожения персональных данных в случае, если они являются неполными, устаревшими, неточными, незаконно полученными или не являются необходимыми для заявленной цели обработки
- Отозвать согласие на обработку персональных данных
- Обжаловать действия или бездействие Оператора в уполномоченном органе по защите прав субъектов персональных данных или в судебном порядке
## 8. Особые условия
**Анонимное лечение:** В случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, я имею право на получение медицинской помощи анонимно.
**Врачебная тайна:** Я уведомлен(а) о том, что сведения о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья и диагнозе составляют врачебную тайну и могут быть переданы третьим лицам только с моего согласия или в случаях, предусмотренных законодательством.
**Конфиденциальность:** Учитывая специфику наркологических заболеваний, Оператор принимает дополнительные меры по обеспечению конфиденциальности моих персональных данных.
## 9. Отзыв согласия
Настоящее согласие может быть отозвано мной в любое время путем направления письменного заявления Оператору по адресу: [АДРЕС] или на электронную почту: [EMAIL].
При отзыве согласия Оператор прекращает обработку персональных данных, за исключением случаев, когда обработка персональных данных необходима для оказания медицинской помощи или предусмотрена законодательством Российской Федерации.
## 10. Дополнительные согласия
**Согласие на маркетинговые коммуникации:**
□ Даю согласие на получение информации о новых медицинских услугах, акциях и специальных предложениях по телефону, email и SMS
**Согласие на использование изображения:**
□ Даю согласие на фото- и видеосъемку в процессе лечения для медицинских целей
□ Даю согласие на использование моего изображения в рекламных и информационных материалах (с сокрытием личности)
**Согласие на научные исследования:**
□ Даю согласие на использование моих обезличенных медицинских данных для научных исследований в области наркологии
## Подтверждение согласия
Настоящее согласие действует с момента его подписания до отзыва или истечения срока действия.
Я подтверждаю, что:
- Ознакомлен(а) с Политикой конфиденциальности Оператора
- Понимаю значение и последствия предоставления согласия
- Согласие дается добровольно
- Мне разъяснены мои права как субъекта персональных данных
Дата: «____» _____________ _______ г.
Подпись субъекта персональных данных: _________________ / _____________________
---
**Для несовершеннолетних или недееспособных лиц:**
Согласие законного представителя:
Я, _____________________________________________ (ФИО законного представителя)
Документ, удостоверяющий личность: _______________________________________________
Являясь _________________________________ (степень родства/основание представительства)
несовершеннолетнего/недееспособного _____________________________________________
даю согласие на обработку персональных данных представляемого лица на условиях, указанных выше.
Дата: «____» _____________ _______ г.
Подпись законного представителя: _________________ / _____________________
